Exéresis de cadera como opción terapéutica tras diagnóstico radiográfico de cojera del tercio posterior estudio retrospectivo de 25 casos

Introducción

Hemos realizado un estudio retrospectivo de 25 casos de artroplastias de excisión para intentar descubrir qué factores pueden influir en el éxito de la operación y comprobar qué imágenes radiográficas nos llevaron a realizar este tipo de intervención.

Luxaciones coxofemorales, necrosis asépticas de cabeza de fémur, displasias de cadera y distintas fracturas de cuello, cabeza y acetábulo fueron los diagnósticos radiológicos definitivos que nos llevaron a realizar la amputación de la cabeza femoral.

Cuando se presenta un perro con cojera del tercio posterior realizamos anamnesis y reconocimiento físico y realizamos radiografías para llegar a determinar el grado de lesión y poder proponer un tratamiento.

El decidir un tratamiento médico conservador o el realizar cirugía está condicionado por múltiples factores. Estos factores no son sólo técnicos sino tambien de índole económicos.

La cirugía de la cadera es sin duda la mejor alternativa en la mayoría de las ocasiones para recuperar la funcionalidad del miembro afectado y eliminar, reducir o paliar el dolor que es causa de la cojera.

Existen multitud de técnicas quirúrgicas que conservan la integridad ósea en la articulación coxo-femoral pero todas ellas conllevan un gasto en material de osteosíntesis y una prolongación del tiempo quirúrgico que necesariamente ha de ser repercutido al cliente en la factura por honorarios.

En una clientela primordialmente de perros dedicados a la compañía, con escaso valor deportivo y de propietarios particulares no profesionales el factor económico ha de tenerse presente y por ello la alternativa de eliminar quirurgicamente la cabeza femoral, si con ello se consigue cubrir a bajo coste las espectativas de curación, sigue teniendo, según nuestro criterio, y en ciertas circunstancias, total vigencia y justificación.

Por otro lado la cadera es una articulación esférica con grandes posibilidades de movimiento y que soporta una gran tensión.

Está rodeada por una cápsula articular que, junto con el ligamento redondo, le proporciona estabilidad.

Además, existen muchos músculos que actúan en todas las direcciones, siendo fundamentales para el apoyo y la estación, sin que existan más estructuras ligamentosas. Entre estos músculos pueden citarse el grupo glúteo, el grupo de los músculos del muslo, el músculo pectíneo, los obturadores, el iliopsoas, el sartorio y el tensor de la fascia lata.

Esta conformación anatómica hace posible que, si eliminamos quirúrgicamente la cabeza del fémur, se forme una falsa articulación fibrosa que haga posible restablecer la movilidad del miembro en un porcentaje bastante elevado.

Así pues en esta comunicación presentamos algunas imágenes radiográficas previas y posteriores a distintas operaciones de exéresis de cabeza femoral, al igual que fotografías de la técnica quírúrgica utilizada, explicando en conjunto estos 25 casos clínicos y nuestros resultados y conclusiones al respecto.

Material y método.

Para este estudio hemos revisado un total de 25 casos de perros a los que se les ha extirpado la cabeza y el cuello femorales por diferentes motivos:

16 por atropello

2 paracaidistas

2 por golpe

5 por cojera sin causa desencadenante aparente.

Sexo: de los 25 perros, 10 eran hembras y 15 machos.

Edad: 9 eran menores de 1 año, 14 tenían edades comprendidas entre 1 y 7 años, y 2 eran perros de más de 8 años.

Tamaño/peso: 12 eran de talla pequeña, 7 medianos y 6 de gran talla superando los 25 kg.

Razas: caniche, pastor alemán, pastor belga, doberman, fox terrier, cocker spaniel inglés, pequinés, turco andalúz, yorkshire terrier y mestizo.

Todos estos casos fueron, tras la correspondiente anamnesis, sometidos a exploración y reconocimiento físico, realizándose además un estudio radiográfico completo para poder emitir un diagnóstico y establecer el tratamiento. La radiología es, sin duda, el método diagnóstico de elección para problemas óseos. Además de evidenciar la lesión de que se trata podemos apreciar la importancia de la misma y elegir la terapéutica más apropiada para cada caso. La postura radiográfica más utilizada por nosotros para el diagnóstico de lesiones en la articulación coxofemoral es la ventrodorsal, con el perro colocado en decúbito dorsal, la pelvis simétrica, los fémures extendidos al máximo y paralelos entre sí y las rodillas rotadas internamente. Una proyección laterolateral u oblicua también puede sernos útil.

En los veinticinco casos que conforman este estudio las lesiones que encontramos fueron: quince luxaciones coxofemorales, dos necrosis asépticas de cabeza de fémur (enfermedad de Legg-Calve-Perthes), tres displasias de cadera y cinco fracturas, de las cuales tres eran de cuello femoral, uno de cabeza y la última afectaba al acetábulo.

En cinco de los pacientes, estos hallazgos se acompañaban de otras lesiones ortopédicas detectadas por radiografías como fractura de ilion y rotura de ligamentos cruzados de la rodilla del mismo miembro, fractura de isquion del mismo miembro y fisura en el isquion del lado contrario junto con fractura de rótula en el lado opuesto, fractura de las ramas del pubis del mismo lado y de la sínfisis del pubis (en dos de los casos) y fractura de sacro.

Una vez diagnosticado el tipo de lesión se optó por un tratamiento quirúrgico mediante la exéresis de la cabeza del fémur, como opción más recomendable en los casos en los que la destrucción de tejido era tal que las posibilidades de buenos resultados con técnicas de osteosíntesis eran muy escasas, como son los perros que sufrían necrosis aséptica de la cabeza del fémur. En el resto de los casos se eligió esta opción entre otras atendiendo al factor económico, importante y, la mayoría de las veces, determinante para el propietario.

En dos de los casos se utilizó esta técnica tras el fracaso o complicación de una primera: uno de ellos fue un caniche hembra de 5 meses que presentaba fractura del cuello femoral, se intentó su reducción con 2 agujas, una las cuales se rompió impidiendo la reducción de la fractura; fue entonces cuando se volvió a intervenir para extirpar la cabeza femoral. El otro caso es el de un perro mestizo macho de 3 años, en cuyo examen radiográfico se evidenció una fractura acetabular que se redujo con cerclajes, pero a los 6 meses se descubrió una artrosis bastante severa de esta articulación y hubo que realizar la exéresis de cabeza de fémur para eliminar el dolor y restablecer la funcionalidad del miembro.

Técnica quirúrgica: respecto a la técnica quirúrgica, hemos utilizado tres:

En siete casos seguimos una modificación del abordaje dorsal descrito por varios autores incidiendo los músculos glúteos para exteriorizar la articulación teniendo siempre localizado el nervio ciático.

Hace ya varios años empezamos a utilizar un abordaje menos traumático que el anterior, el abordaje craneal, en el que incidimos la fascia lata y vamos separando los músculos realizando, si fuera necesario, la tenotomía de parte de la inserción del músculo vasto lateral hasta conseguir una exposición de la cabeza y cuello femorales. Para esto nos ayudamos rotando externamente el fémur, entonces cortamos la cabeza femoral con una sierra de glia. Hemos realizado esta técnica en 17 casos.

Tan sólo en un caso realizamos la artroplastia con cabestrillo del bíceps femoral descrita por Bojrab. Básicamente se trata de crear un colgajo de dicho músculo con base proximal y pasarlo por una apertura que creamos en la porción caudal de la cápsula articular, por encima de la inserción de los músculos rotadores externos en la fosa trocantérica, entonces los fijamos en la porción proximal del bíceps femoral y en el glúteo medio.
En todos los casos es imporatante que la superficie de corte quede lisa, sin excrecencias que puedan influir en una mala recuperación.

Los días transcurridos entre la primera visita y la intervención quirúrgica fueron desde un día hasta 5 meses. Este intervalo es tan amplio debido a los diversos motivos por los que se acudió al Hospital. Por ello, tendríamos que diferenciar aquí los casos agudos en los que hay lesiones por atropello u otros accidentes, en los que la media entre la aparición de la lesión y la operación fue de 6 días y los casos que podríamos llamar crónicos por ser problemas de displasia, necrosis aséptica o en los que sea necesaria una estabilización del paciente, debido a la presencia de alteraciones sistémicas (6 casos en total), que fue de 47 días.

Resultados

Una vez realizada la intervención quirúrgica a todos los pacientes les fue prescrito un tratamiento antibiótico, analgésico y antiinflamatorio, así como reposo hasta que cicatrizase la herida cutánea y posteriormente ejercicio moderado con el fin de recuperar progresivamente la movilidad del miembro afectado. Se recomendaron paseos por la arena de la playa y natación si era factible, así como movimientos pasivos cuya duración se iría aumentando progresivamente. Por todo esto, la colaboración del dueño es importante para una buena recuperación del animal.

El tiempo medio de recuperación de estos 25 perros ha sido de 1’5 a 2 meses, habiendo perros que a los 15-20 días andaban casi con normalidad y otros que tardaron 3-4 meses en poder hacerlo.
En dos de los perros intervenidos se presentaron complicaciones, que fueron debidas a otras lesiones concomitantes: un perro (mestizo, macho, de 1 año) con fractura de sacro presentó posteriormente problemas en la micción por la presencia de un callo óseo excesivamente grande y el otro paciente (macho, de 3 años), al que le redujimos una fractura acetabular previamente a la exéresis de cadera, siguió con problemas de cojera y posturas anómalas al defecar por hacer protuberancia en el recto un fragmento del acetábulo.

Conclusiones

De este estudio retrospectivo podemos obtener:

La amputación de la cabeza femoral da buenos resultados a un bajo coste y cumple las espectativas de los propietarios que en general quedan satisfechos.
Está indicada en varias lesiones oseas diagnosticadas por radiografia que afectan a la cadera.

Los factores externos a la operación quirúrgica en sí, como son raza, tamaño, edad o sexo, no influyen directamente en la recuperación de la movilidad. Algunos autores consideran que 20 kg es el tamaño máximo para que la intervención sea exitosa, pero nuestra experiencia contradice este dato, ya que 6 pacientes eran más pesados y en ninguno apareció complicación alguna.
Otros factores como el tiempo prolongado de permanencia de la lesión (en nuestra casuística no existen tiempos mayores de 5 meses) o la existencia de otras lesiones ortopédicas tampoco parecen influir, si bien pueden retrasar la completa recuperación.

Los parámetros que sí se han visto influyentes en la recuperación son la mayor disección y superficie de corte que se hagan en la intervención (técnica quirúrgica), el postoperatorio que siga el paciente (esto es, el ejercicio que realice y los movimientos pasivos que el dueño pueda impartirle, por ello la actitud del propietario es muy importante en este tipo de intervenciones) y el carácter del perro, de forma que los animales que no se atrevan a ejercitar el miembro verán retrasada su recuperación.

Respecto a la técnica quirúrgica, seguimos utilizando el abordaje craneal que antes hemos descrito por ser bastante menos traumático, lo que reduce el tiempo de recuperación. La técnica de artroplastia con cabestrillo del bíceps femoral no nos aportó ningún beneficio por lo que no hemos vuelto a realizarla.

Por último tenemos que decir, que siempre que sea posible ofrecemos otras posibilidades quirúrgicas menos drásticas a nuestros clientes. En ocasiones, el factor económico, aunque nos duela, es determinante para muchos propietarios por lo que esta técnica es la de elección cuando no se requiera un rendimiento atlético del perro, ya que hace que se recupere la movilidad de la articulación de manera muy aceptable en un perro de compañía al que no se le exige un elevado esfuerzo físico.

Bibliografía

Durall, I; Díaz, M.C. Análisis de los resultados funcionales de 32 artroplastias. 29 Congreso Nacional de AVEPA. Barcelona, 14,15 y 16 de octubre, 1994. Pág 255.
Gonzalo-Orden, J.M; Altónaga, J. Displasia de cadera canina: avances en el diagnóstico radiológico. Consulta de difusión veterinaria nº 39. Junio1997. Pág 29-31.
Hauptman, J. En: Slatter, D. Textbook of small animal surgery. Second edition, Volume II. W.B. Saunders Company. Philadelphia.1993.
Olmstead, M.L. Congenital Hip displasia. 25 Congreso Nacional de AVEPA. Barcelona, 9,10 y 11 de noviembre, 1990. Pág 221-224.
Ruiz Pérez, M. Diagnóstico y tratamiento de la displasia de cadera. Nutral, S.A. Madrid.
Sumner-Smith, G. Toma de decisiones en cirugía ortopédica de pequeños animales. Editorial Interamericana McGraw-Hill. México. 1992.
Usón Casaus, J.M; Pérez Merino, E.M; Vérez, J.L. De la luxación coxofemoral en el perro. Consulta de difusión veterinaria nº 55. Vol. 6. Diciembre 1998-Enero 1999. Pág 45-58.
Vasseur, P.B. Ostectomía de la cabeza y cuello femorales. En: Bojrab, M.J. Técnicas actuales en cirugía de animales pequeños. Tercera edición. Capítulo 46. Miembro pélvico. Editorial Intermédica. Buenos Aires. 1993. Pág 655-662

Autores: Luengo ME, Flores AJ, Gutiérrez JA, Delgado LM, Alvarez JL y Moralobo MC.
Hospital Centro Policlínico Veterinario Málaga
Comunicación Libre presentada al II Congreso Nacional de AEVEDI y I Jornadas de Encuentro Científico Internacional: Diagnóstico – Tratamiento por Imagen y Telediagnóstico en Veterinaria, Córdoba (España), 5-7 marzo 1999.