Patofisiología del dolor

INTRODUCCIÓN

El fenómeno del dolor en los animales se considera un problema aún no resuelto, al cual cada vez se presta mayor interés y atención, mientras que el tema del tratamiento del dolor en los animales surge continuamente en la lista de prioridades tanto de los investigadores, como de los veterinarios y propietarios de animales.

Cada vez se entiende mejor que los animales experimenten el dolor como una «sensación desagradable», a partir, en primer lugar, de las semejanzas en la estructura y función neuroanatómica entre los animales y los seres humanos, y en segundo lugar en las semejanzas, a grandes rasgos, entre los esquemas de respuestas a estímulos nociceptores de las personas y animales.

La demanda de información sobre las posibles formas de terapia analgésica en las diferentes especies animales, crece cada vez más como consecuencia de estos factores y también por el aumento de la conciencia ética sobre el tema del dolor y del malestar en los animales.

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

Para llegar a entender los orígenes, posibilidades y limitaciones de las distintas modalidades del tratamiento del dolor hay que considerar la base fisiopatológica del dolor agudo y sobre todo del dolor crónico.

Sin entrar en gran detalle, la nocicepción (el proceso de reconocimiento de señales sensoriales específicas en el SNC) va seguida del transporte del estímulo por las fibras Ag y C hasta el asta dorsal de la médula espinal. En este punto se producen las conexiones a las neuronas motoras, lo que provoca una respuesta motora, y tanto la modulación como el procesado se producen localmente antes de que la información sea transmitida a niveles superiores (supra-espinales). Las fibras Ag difunden la sensación de dolor agudo, mientras que las fibras C están implicadas en la sensación de dolor más duradera, menos aguda. Hay un tercer grupo de neuronas (fibras Ab) que en circunstancias normales están implicadas en el reconocimiento de las señales sensoriales no dolorosas.

Desde hace 15 años aproximadamente, el conocimiento de los procesos neuronales que tienen lugar en las situaciones de dolor crónico ha ampliado la perspectiva y comprensión de la fisiopatología del dolor y permitido el desarrollo de protocolos de terapia analgésica diferentes y a menudo polimodales.

Cuando los nociceptores periféricos se activan de forma prolongada, se produce la llamada sensibilización periférica que se caracteriza, en primer lugar, por la liberación de aminas vasoactivas de las distintas células inflamatorias y del tejido dañado, así como por la liberación de neuropéptidos de las terminaciones nerviosas activadas. El resultado de esta sensibilización del sistema nervioso periférico local es un aumento de la relación estímulo-respuesta. Como consecuencia, estímulos de una magnitud limitada (o incluso una estimulación inocua) se perciben ahora como estímulos de alta intensidad. De forma parecida, una estimulación prolongada de las estructuras del asta dorsal en la columna vertebral podría producir también un esquema de respuesta alterado. Se sensibilizan distintas neuronas del asta dorsal, lo que genera un aumento de la sensibilidad a la estimulación sensora, un aumento del campo receptor cuyo resultado es un aumento (hiper) sensibilidad del tejido sano que rodea la zona dañada, y un aumento de la duración de la hiperresponsividad sensorial.

Esta hipersensibilización tanto central como periférica infravalora claramente la importancia de la prevención del dolor como opuesta al tratamiento del dolor (existente). Con una terapia preventiva, precoz, se evita el desarrollo de la hipersensibilización, haciendo que el tratamiento analgésico sea más fácil, más eficaz o potencialmente más corto.

CONTROL DEL DOLOR EN PERROS

Para el alivio eficaz del dolor en perros se puede elegir un tratamiento local o una terapia analgésica sistémica. Las técnicas locales incluyen la infiltración del área quirúrgica, o, si se apunta con más precisión, al suministro nervioso a un área específica (bloqueo de la conducción, anestesia epidural). Los fármacos empleados actualmente para este fin incluyen, además de los anestésicos locales típicos como lidocaína o bupivacaína, también fármacos de la clase opiáceos o alfa-2 agonistas. Generalmente estos fármacos se administran juntos por vía epidural con analgésicos locales para obtener un alivio del dolor intenso y de larga duración.

Para el tratamiento analgésico sistémico, los fármacos más empleados son los opiáceos y los Anti Inflamatorios No Esteroideos (AINEs). Los fármacos alfa-2 agonistas se usan básicamente como sedantes/analgésicos en la premedicación, como alternativa a los analgésicos opiáceos.
Si bien los opiáceos proporcionan una analgesia intensa, su posibilidad de aplicación en la práctica clínica puede verse limitada por los efectos secundarios principalmente respiratorios, observados con los opiáceos agonistas tales como morfina, metadona, petidina y fentanilo. Además, la duración del efecto de estos agonistas opiáceos es relativamente corta (0,5-2 horas dependiendo del fármaco). Los opiáceos agonistas-antagonistas o agonistas parciales tales como buprenorfina o nalbufina son más adecuados para una terapia analgésica a largo plazo porque compatibilizan un efecto antagónico (es decir, reducción de la depresión respiratoria inducida por la morfina) con un efecto analgésico de larga duración (hasta 8-10 horas). Cuando el componente inflamatorio sea el predominante en una situación de dolor inicial y/o de mantenimiento, el fármaco de elección puede ser un AINE. Nos encontramos en un caso de este tipo tras una cirugía elegida, una vez transcurridas 24-48 horas (este periodo inicial suele cubrirse con, por ejemplo, buprenorfina). Hoy se puede disponer de muchos fármacos modernos de esta clase (carprofeno, ketoprofeno, meloxicam, vedaprofeno) cuyos registros de seguridad superan a los AINEs de «generaciones anteriores». Dichos AINEs pueden emplearse para el control del dolor post-operatorio o en casos de dolor crónico durante un periodo de tiempo variable (dependiendo del fármaco). Hay una excepción importante, carprofeno, que como consecuencia de su seguridad está registrado para su empleo en perros por tiempo ilimitado, tanto pre como post-operatoriamente.

CONTROL DE DOLOR EN GATOS

A pesar de las diferencias entre perros y gatos en cuanto a sensibilidad y metabolización (biotransformación y excreción) de los fármacos, hay muchas semejanzas en ambas especies. En general, cuando se habla de las distintas clases de fármacos analgésicos, podemos afirmar que la mayoría de los enfoques terapéuticamente diferentes para perros, pueden modificarse de forma que se adecuen a gatos.

Si bien en el pasado la opinión general era que los opiáceos estaban contraindicados en gatos, actualmente cada día se emplean más en la terapia analgésica en gatos. La elección del fármaco correcto, o de la dosis apropiada de un medicamento opiáceo específico puede obviar el problema de efectos secundarios tales como excitación y numerosas respuestas de comportamiento anormal atribuidas a este tipo de fármacos. Los agonistas opiáceos tales como morfina, fentanilo y meperidina [petidina] pueden emplearse (por supuesto con un esquema de dosificación diferente que en perros) para combatir eficazmente el dolor grave agudo. Para el dolor moderado y el control de dolor durante un periodo de tiempo más prolongado se utilizan opiáceos agonistas-antagonistas tales como butorfanol y buprenorfina, y diferentes AINEs.

En la clínica se han empleado muchos fármacos de esta última categoría como ketoprofeno, meloxicam y carprofeno. Antes de disponer de toda la información necesaria sobre la seguridad y eficacia de estos medicamentos como terapia analgésica para gatos se precisan más estudios (comparativos). El registro oficial del empleo de los AINEs en gatos varía en los distintos países lo que convierte la elección del AINE en algo dependiente de la legislación nacional (al menos parcialmente).

CONTROL DEL DOLOR EN ANIMALES EXÓTICOS

Si bien esta categoría de animales a menudo se pasa por encima cuando se trata de terapia analgésica, una postura razonable debería prevenir el dolor de estas especies antes que quedara sin tratamiento. Puede que resulte más difícil identificar el dolor en roedores, conejos, pájaros y reptiles que reconocerlo en otras especies de animales de compañía más corrientes. Sin embargo el tratamiento del dolor debe estar a disposición de todas las especies animales, siempre que haya (o se sospeche que hay) presencia de dolor. No obstante, surge un problema adicional que es la limitada disponibilidad de datos sobre los regímenes analgésicos eficaces. Además hay que ser conscientes de que, casi siempre, el empleo de un medicamento será un uso «fuera de indicaciones» con las consecuencias obvias que ello conlleva.

A pesar de todo ello, en la bibliografía sobre animales de laboratorio se puede extraer gran cantidad de información útil sobre la anestesia y el control del dolor en conejos y roedores. Tanto el uso de los opiáceos (agonistas puros y agonistas-antagonistas) y AINEs están descritos y constan los regímenes de dosis eficaces.

Se dispone de limitada información, no siempre verificada, sobre el empleo de fármacos opiáceos tales como butorfanol y buprenorfina, y de algunos AINEs modernos en aves. Para reptiles la información está aún más dispersa y es más anecdótica.

BIBLIOGRAFÍA

La información presentada está basada en gran medida en el libro Animal Pain; A practice-oriented approach to an effective pain control in animals. Ed. Ludo J. Hellebrekers. (Dolor Animal; Una aproximación basada en la práctica a un control eficaz del dolor en los animales).

Autor: Prof. Dr. Ludo J. Hellebrekers. Facultad de Medicina Veterinaria de Utrecht, Holanda.

Fuente: www.avepa.org