La analgesia en cuidados intensivos: Trauma

Por Bernie Hansen*

El trauma es tal vez la causa más inmediatamente conocida del dolor agudo en el hombre y los animales, y es una causa frecuente de enfermedades graves. La experiencia del dolor agudo es parte de una respuesta conductual integrada, hemodinámica, metabólica e inmunológica, conocida colectivamente como respuesta al estrés, que restaura la homeostasis y asegura la supervivencia después de una lesión importante.

Esta respuesta adaptativa está mediada por la respuesta neuroendocrina a una lesión tisular y complicaciones tales como pérdida de sangre, infección e intervenciones quirúrgicas. La lesión tisular, la hipovolemia y la hipotensión despiertan respuestas inmediatas del sistema nervioso autónomo y del eje hipotálamo-hipófisis. El sistema nervioso simpático libera catecolaminas de las glándulas suprarrenales y órganos diana.

Estos productos intervienen en el aumento del vigor y la velocidad de la contracción cardíaca, la vasoconstricción arterial a los órganos capaces de sobrevivir con recursos energéticos limitados (piel, músculo, hueso), y la constricción de las venas de capacitancia (por ejemplo, venas mesentéricas en el perro) para la circulación directa a los tejidos con los requerimientos de alta energía.

Los sustratos energéticos (glucosa, aminoácidos y lípidos) se movilizan desde el hígado, los intestinos, los músculos y el tejido adiposo. El hipotálamo aumenta la secreción de la hormona liberadora de corticotropina, vasopresina y oxitocina; y la glándula pituitaria responde con un incremento en la producción de ACTH, glucocorticoides y beta-endorfina. Además de la liberación pituitaria de beta-endorfina, muchos tejidos liberan péptidos opioides relacionados, encefalinas y dinorfinas. Estos péptidos se unen con diferentes afinidades a receptores opiáceos acoplados a tres proteínas G: mu, delta y kappa. La activación del ligando de estos receptores inicia una amplia gama de respuestas en función del tipo de célula diana.

Circulación

Las interacciones entre los opioides endógenos y los sistema cardiovascular e inmunológico han sido objeto de muchas investigaciones desde que se observó en la década de 1970 que la naloxona, antagonista de los opioides, puede aliviar la inestabilidad hemodinámica en el shock hemorrágico.

Se comprende parcialmente los mecanismos que mejoran la estabilidad hemodinámica después del tratamiento con naloxona, pero incluyen mayor liberación de catecolaminas y mejor respuesta del tejido diana a las catecolaminas4. Los modelos animales de trauma demuestran que las concentraciones circulantes de beta-endorfina aumentan después de una lesión por aplastamiento o de la administración de lipopolisacárido, y numerosos estudios clínicos en humanos demuestran concentraciones plasmáticas elevadas de beta-endorfina que están correlacionadas positivamente con la severidad de la enfermedad.

Esta liberación de opioides endógenos ha sido asociada tradicionalmente con un beneficio (analgesia), y las propiedades antinociceptivas de la respuesta al estrés han sido repetidamente demostradas en modelos experimentales de estrés y dolor en humanos y animales.

Aunque estos hallazgos pueden ser correctamente interpretados como una “buena” consecuencia de la activación de los opioides, otras respuestas celulares mediadas por opioides no son claramente beneficiosas y pueden afectar las respuestas circulatorias ante la lesión.

Por ejemplo, los opioides endógenos liberados de los miocitos cardíacos desacoplan la contracción de la excitación, un efecto que puede proteger el corazón de un lesión hipóxica e isquémica, pero que también afecta la circulación durante el estrés. La administración de fármacos opioides produce efectos similares en el sistema cardiovascular. La premedicación con morfina aumenta el control parasimpático de la circulación en los seres humanos, en consonancia con las observaciones en modelos animales (y las observaciones veterinarias en perros) sobre la disminución de la frecuencia cardíaca y la reducción significativa de la presión arterial tras la administración de opioides.

A pesar de que la evidencia sugiere que los opioides intervienen en la descompensación temprana a partir de la hemorragia, y de la evidencia sobre un nivel de meta-análisis para mejorar la presión arterial media en los seres humanos con síndrome de shock, en la actualidad los ensayos clínicos no han confirmado que el tratamiento con naloxona mejora el resultado de las lesiones graves u otras causas del síndrome de shock. Sin embargo, se debe tener en cuenta la probabilidad de que los opioides endógenos y exógenos mitigen el objetivo de la reanimación de mantener la presión arterial adecuada y la perfusión en los síndromes de shock cuando se utilizan para tratar a pacientes con dolor y síndrome de shock.

Inflamación

La respuesta inflamatoria poslesión es un paso esencial en la reparación tisular y el mantenimiento de la inmunocompetencia frente a la integridad del tejido comprometido. Esta respuesta es una integración compleja de respuestas neuroendocrinas y celulares que debe ser cuidadosamente comparada con la intensidad de los estímulos.

Inclinar la balanza de las respuestas proinflamatorias y antiinflamatorias más allá de los campos de la inflamación después de una lesión tisular y más allá de los resultados de inmunosupresión origina la susceptibilidad del huésped a la infección y una lesión tisular retrasada que culmina en fallo multiorgánico.

Esta última situación se denomina con frecuencia modelo de lesión “two-hit”, en el que un paciente que sufre de una lesión inicial no está en condiciones de responder exitosamente a una posterior sepsis y colapsa ante un fallo multiorgánico. Dependiendo del modelo, el tiempo, la vía de administración, la concentración, la localización del tejido y el estímulo, tanto los opioides endógenos como los exógenos pueden afectar la respuesta inmune en formas proinflamatorias o antiinflamatorias.

Sin embargo, la mayor parte de evidencias indica que en dosis clínicamente pertinentes, los analgésicos opioides son, después de todo, inmunosupresores, un hallazgo que ha estimulado el interés por corregir los efectos de este efecto en pacientes que ya están inmunodeprimidos o en riesgo de infección grave.

Efectos metabólicos

Los opioides modulan otras respuestas metabólicas ante la lesión que pueden ser perjudiciales en el caso de lesiones graves. Inmediatamente después de lesiones quirúrgicas, perros anteriormente sanos movilizan el sustrato energético a través de la proteólisis en el intestino y desarrollan hiperglucemia secundaria para disminuir la depuración de la glucosa.

La administración de opioides produce hiperglucemia en animales normales, y la hiperglucemia en las enfermedades se atiende con elevadas concentraciones de endorfinas y el cortisol en plasma. La hiperglucemia es un marcador de mayor severidad de la enfermedad, y se ha adoptado ampliamente el control glucémico durante la enfermedad aguda como una estrategia terapéutica en cuidados intensivos.

Si el tratamiento con opioides interfiere con este objetivo, la dependencia de opioides en la analgesia puede complicar el manejo global del paciente y podría interferir con la recuperación.

Potenciales beneficios del manejo del dolor agudo

A pesar de las crecientes preocupaciones por los efectos farmacológicos de los opioides y por la interferencia en la respuesta al estrés que afecta negativamente los resultados en pacientes con enfermedades críticas, lograr una analgesia adecuada se considera como un componente esencial en el manejo del paciente después de una lesión o durante una enfermedad crítica.

Aunque son escasos los estudios definitivos sobre el impacto de la analgesia en los resultados medidos y globales a largo plazo, muchos estudios clínicos más pequeños en seres humanos sugieren que la analgesia inadecuada se asocia con el aumento de tromboembolismo, neumonía, agitación/delirio, catabolismo, inmunodepresión, dolor crónico, hospitalización prolongada, y mortalidad (para revisión, véase Malchow RJ y Black IH).

Potenciales inconvenientes de la terapia analgésica en las enfermedades críticas

Además de la posibilidad de causar problemas tales como la inmunosupresión e hiperglucemia, otras complicaciones muy conocidas de la terapia con opioides plantean potenciales daños en el paciente lesionado. Tal vez las más graves en los seres humanos son el exceso de sedación, la hipotensión y la depresión respiratoria.

En los años desde la aprobación en 1991 de las Pain Management Standards (Normas para el Manejo del Dolor) de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (Comisión Conjunta para la Certificación de Organizaciones de Atención Médica), la implementación rutinaria de la terapia analgésica obligatoria ha estado implicada como causa directa de muerte de pacientes en los centros de trauma en los Estados Unidos.

Aunque la frecuencia de esta complicación es baja (46 de 2.282 pacientes con una tasa de mortalidad global de 38%), esta tendencia pone de manifiesto el potencial de causar daño con una aplicación más agresiva de analgesia.

Pese a que los animales de compañía no anestesiados parecen ser relativamente resistentes a la depresión respiratoria grave, se han observado clínica y experimentalmente una serie de efectos secundarios, incluyendo esofagitis por reflujo inducido por opioides, retención urinaria, hipotensión e hipertermia. Los agentes no opioides también tienen potencial de daño, por ejemplo, la bupivacaína epidural puede desestabilizar a los pacientes con sepsis, las drogas antiinflamatorias no esteroides pueden causar lesiones gastrointestinales o renales, y las agonistas alfa-2 producen hipotensión y reducción del gasto cardíaco que puede comprometer a los pacientes enfermos. Los agentes que producen una sedación excesiva pueden impedir que los animales defiendan de manera eficaz sus vías respiratorias, lo que los predispone a una lesión por aspiración.

La terapia analgésica en trauma

Para reducir al mínimo la dependencia de la farmacoterapia en los analgésicos hacemos todo lo posible para proporcionar una atención de enfermería solícita que minimice el dolor asociado al movimiento, utilice la sedación sólo para promover el sueño durante la noche, y favorezca la distracción (con juguetes, visitas del propietario y ubicación de los pacientes en las áreas de actividad) en los periodos de vigilia.

A pesar de las preocupaciones sobre sus posibles efectos secundarios, los opioides siguen siendo un componente clave en la atención de perros y gatos heridos en nuestra unidad de cuidados intensivos.

El Fentanyl se ha convertido en nuestro analgésico más frecuentemente usado debido a su costo relativamente bajo y la capacidad para valorar sus efectos rápidamente. Siempre que sea posible y cuando se indique, reducimos los requerimientos de opioides mediante la adición de una infusión continua de ketamina (1-2 mcg/kg/min en perros y gatos), lidocaína (2 mg/ kg/hora en perros solamente) y dexmedetomidina (5 – 3 mcg/kg/hora para los perros y gatos, cuando se desea sedación).

Los agentes anestésicos regionales y locales se utilizan siempre que sea factible, en particular para analgesia intraoperatoria y postoperatoria. Los agentes antiinflamatorios no esteroides se inician como inyecciones (usando ya sea carprofen o meloxicam) tan pronto como el paciente esté hemodinámicamente estable y el riesgo de lesiones gastrointestinales se considere bajo.

Una vez que consideramos que el paciente puede pasar a una terapia oral y es apartado de la unidad de cuidados intensivos, es tratado con agentes antiinflamatorios no esteroides y tramadol. En ocasiones, se mantiene la anestesia local o regional con catéter de herida, catéter adyacente al nervio y catéter epidural por varios días, durante la transición de cuidados intensivos a una sala de hospital general.

Referencias

Vargish T, Reynolds DG, Gurll NJ, et al: Naloxone reversal of hypovolemic shock in dogs. Circ Shock 7(1):31-38, 1980.

Molina PE: Stress-specific opioid modulation of haemodynamic counter-regulation. Clin Exp Pharmacol Physiol 29(3):248-253, 2002.

McIntosh TK, Palter M, Grasberger R, et al: Effect of an opiate antagonist (naloxone) and an agonist/antagonist (nalbuphine) in primate hemorrhagic shock: relationship to catecholamine release. Circ Shock 17(4):313-325, 1985.

Allgood SC, Gurll NJ, Reynolds DG: Naloxone requires circulating catecholamines to attenuate the cardiovascular suppression of endotoxic shock. J Surg Res 44(1):73-81, 1988.

Xiao RP, Pepe S, Spurgeon HA, et al: Opioid peptide receptor stimulation reverses beta-adrenergic effects in rat heart cells. Am J Physiol 272(2 Pt 2):H797-H805, 1997.

Michaloudis D, Kochiadakis G, Georgopoulou G, et al: The influence of premedication on heart rate variability. Anaesthesia 53(5):446-453, 1998.

Feldberg W, Wei E: Analysis of cardiovascular effects of morphine in the cat. Neuroscience 17(2):495-506, 1986.

Boeuf B, Poirier V, Gauvin F, et al: Naloxone for shock. Cochrane Database Syst Rev(4):CD004443, 2003.

Molina PE: Opioids and opiates: analgesia with cardiovascular, haemodynamic and immune implications in critical illness. J Intern Med 259(2):138-154, 2006.

Budd K: Pain management: is opioid immunosuppression a clinical problem? Biomed Pharmacother 60(7):310-317, 2006.

Molina PE, Ajmal M, Abumrad NN: Energy metabolism and fuel mobilization: from the perioperative period to recovery. Shock 9(4):241-248, 1998.

Feldman M, Kiser RS, Unger RH, et al: Beta-endorphin and the endocrine pancreas. Studies in healthy and diabetic human beings. N Engl J Med 308(7):349-353, 1983.

Molina PE, Hashiguchi Y, Ajmal M, et al: Differential hemodynamic, metabolic and hormonal effects of morphine and morphine-6-glucuronide. Brain Res 664(1-2):126-132, 1994.

Feldberg W, Shaligram SV: The hyperglycaemic effect of morphine. Br J Pharmacol 46(4):602-618, 1972.

Malchow RJ, Black IH: The evolution of pain management in the critically ill trauma patient: Emerging concepts from the global war on terrorism. Crit Care Med 36(7 Suppl):S346-S357, 2008.

Lucas CE, Vlahos AL, Ledgerwood AM: Kindness kills: the negative impact of pain as the fifth vital sign. J Am Coll Surg 205(1):101-107, 2007.

Wilson DV, Tom EA, Mauer WA: Pre-anesthetic meperidine: associated vomiting and gastroesophageal reflux during the subsequent anesthetic in dogs. Vet Anaesth Analg 34(1):15-22, 2007.

Wilson DV, Evans AT, Miller R: Effects of preanesthetic administration of morphine on gastroesophageal reflux and regurgitation during anesthesia in dogs. Am j vet res 66(3):386-390, 2005.

Troncy E, Junot S, Keroack S, et al: Results of preemptive epidural administration of morphine with or without bupivacaine in dogs and cats undergoing surgery: 265 cases (1997-1999). J Am Vet Med Assoc 221(5):666-672, 2002.

Patschke D, Eberlein HJ, Hess W, et al: Effect of high dosages of morphine and meperidine on haemodynamics, coronary blood flow and myocardial oxygen consumption in comparison to fentanyl and piritramide (author’s transl). [German]. Anaesthesist 26):239-248, 1977.

Niedfeldt RL, Robertson SA: Postanesthetic hyperthermia in cats: a retrospective comparison between hydromorphone and buprenorphine. Vet Anaesth Analg 33(6):381-389, 2006.

Solomon SB, Banks SM, Gerstenberger E, et al: Sympathetic blockade in a canine model of gram-negative bacterial peritonitis. Shock 19(3):215-222, 2003.

Lascelles BD, Blikslager AT, Fox SM, et al: Gastrointestinal tract perforation in dogs treated with a selective cyclooxygenase-2 inhibitor: 29 cases (2002-2003). J Am Vet Med Assoc 227(7):1112-1117, 2005.

Stanton ME, Bright RM: Gastroduodenal ulceration in dogs. Retrospective study of 43 cases and literature review. J Vet Intern Med 3(4):238-244, 1989.

Lobetti RG, Joubert KE: Effect of administration of nonsteroidal anti-inflammatory drugs before surgery on renal function in clinically normal dogs. Am J Vet Res 61(12):1501-1507, 2000.

Kuo WC, Keegan RD: Comparative cardiovascular, analgesic, and sedative effects of medetomidine, medetomidine-hydromorphone, and medetomidine-butorphanol in dogs. Am J Vet Res 65(7):931-937, 2004.

*Por: Bernie Hansen, DVM, MS, DACVIM, DACVECC
CVC PROCEEDINGS
Via: DVM360.com (Disponible solo en inglés)