Diagnóstico de enfermedades infecciosas

Diagnóstico de enfermedades infecciosas

Por: Ellen Jensen

La utilización de títulos de anticuerpos para diagnosticar enfermedades puede ser útil, pero asegúrese de comprender sus limitaciones.

Históricamente, los veterinarios han tenido cuatro opciones para diagnosticar los agentes más infecciosos. Una de ellas es observar en un microscopio la sangre o las muestras tisulares del paciente, pero esto puede ser un método altamente sensible para ver los organismos, según Edward Breitschwerdt, DVM, Dipl. ACVIM, profesor de medicina y enfermedades infecciosas de la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de Carolina del Norte, y profesor adjunto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke. Una segunda opción es realizar un cultivo de los organismos, reproduciéndolos en medios especiales a fin de identificar el agente infeccioso específico. Sin embargo, la mayoría de organismos transmitidos por vectores han sido multiplicados con éxito únicamente en los laboratorios de investigación especializados, dice Breitschwerdt.

La tercera opción es realizar una prueba de anticuerpos para indicar si un animal estuvo expuesto a un organismo en particular (también conocida como un título de anticuerpos). Y la cuarta opción es realizar una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) que detecta un antígeno o ADN de un agente infeccioso, ambos de los cuales confirman una infección activa en la mayoría de los casos. La ventaja diagnóstica de la prueba de PCR, que copia secciones específicas del ADN de un organismo, sobre la serología (títulos de anticuerpos) radica en el diagnóstico de la enfermedad en las primeras etapas de la infección, antes del desarrollo de anticuerpos. La prueba de PCR es generalmente considerada como sensible y específica al igual que el cultivo, es significativamente más rápida y, para algunos organismos, es más confiable.

“Cada prueba de diagnóstico tiene sus limitaciones”, dice Breitschwerdt. “Es tan importante saber lo que una prueba no le dirá como saber lo que también que le dirá”.

Indicaciones para la prueba serológica

La función principal de los títulos de anticuerpos en la medicina de animales de compañía es ayudar a diagnosticar una serie de diferentes enfermedades infecciosas. Estos títulos son útiles para indicar la exposición a un agente bacteriano, viral o fúngico, según Craig Datz, DVM, Dipl. ABVP, profesor asistente en la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de Missouri. Algunas de las enfermedades comunes que los títulos pueden ayudar a diagnosticar son distemper, ehrlichiosis, anaplasmosis, fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, leptospirosis, borreliosis, blastomicosis, histoplasmosis, criptococosis, coccidioidomicosis, toxoplasmosis, la enfermedad felina del gusano del corazón y el virus de la inmunodeficiencia felina. Asimismo, los títulos miden la protección contra las enfermedades infecciosas, tal como sucede después de las vacunaciones, y algunas veces sirven como pruebas de detección en animales sanos para evaluar la posible exposición a un agente infeccioso.

Los veterinarios pueden manejar los resultados del título in situ en algunos casos, pero la mayoría envía los títulos a laboratorios de referencia donde los resultados pueden tardar varios días, comenta Datz.

Interpretación de los títulos

La interpretación de los resultados es el aspecto más difícil y controversial de la utilización de títulos para diagnosticar una enfermedad, indica Datz. Diferentes organismos infecciosos producen diferentes respuestas de anticuerpos, y los animales no siempre desarrollan una enfermedad sólo porque han estado expuestos a un agente infeccioso. Además, un alto título de anticuerpos no prueba que la enfermedad está presente o que el tratamiento es necesario.

Los técnicos obtienen un título de anticuerpos al duplicar las diluciones de la sangre reactiva (1:4, 1:8, 1:16, 1:32, etc.) hasta que la prueba llegue a ser no reactiva o negativa. El título que se informa a los veterinarios corresponde a la última dilución que dio un punto de detección de anticuerpos reactivo o positivo. Aunque los rangos de dilución varían de un laboratorio a otro, los laboratorios suelen detener el título en 1:256 e informan el resultado como >1:256 si la sangre de la mascota sigue siendo positiva. Por ejemplo, si se informó un título como 1:32, significa que el plasma sanguíneo se diluyó en serie, y la dilución 1:32 dio la última respuesta positiva para la presencia de anticuerpos, comenta Richard A. Hesse, MS, PhD, profesor asociado y director del departamento de Virología en la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de Kansas. Si se informa el título como ≤ 1:8, significa que el laboratorio no probó en una dilución de 1:4 ó 1:2.

A veces los términos negativo y positivo causan distracciones. “En lugar de informar los resultados serológicos como una prueba positiva o negativa para un anticuerpo, informamos los resultados serológicos como reactivo o no reactivo”, dice Breitschwerdt. “Esto significa que el técnico notó reactividad en la sangre enviada al laboratorio contra el antígeno de prueba cultivado en el laboratorio. Esto puede o puede no ser igual al organismo que causa una enfermedad en el paciente, el paciente que está siendo activamente infectado con ese organismo en el momento de la prueba o la reactividad está siendo específica para el agente infeccioso blanco de la prueba.”

El problema de usar el término negativo al momento de informar un título es que la interpretación del veterinario a menudo es que el perro no está infectado con el patógeno específico y, por tanto, no tiene la enfermedad, dice Breitschwerdt. Sin embargo, con muchas enfermedades, la prueba puede no detectar una respuesta serológica positiva hasta que el animal haya presentado síntomas por lo menos una semana, por lo que incluso una prueba negativa, si se ha realizado una a inicios de la infección, no descarta la enfermedad.

Por el contrario, el problema con el uso del término positivo al momento de informar un título es que los veterinarios a menudo interpretan que el animal tiene la enfermedad. “En realidad, más de la mitad de gatos con pulgas en el sudeste de los Estados Unidos tiene anticuerpos contra Bartonella henselae, pero muchos no están infectados con el organismo”, afirma Breitschwerdt. Del mismo modo, los perros que desarrollan anticuerpos contra antígenos de Ehrlichia canis han estado expuestos, pero en muchos casos sus sistemas inmunológicos han acabado con la infección.

Otro reto es que los títulos de anticuerpos suelen aumentar o disminuir con el tiempo, y puede ser necesario para el diagnóstico tomar dos o más muestras en diferentes momentos. Una buena práctica consiste en tomar muestras de sangre cuando llega por primera vez un animal enfermo, dice Datz. Las muestras pueden guardarse en un refrigerador por unos pocos días o en un congelador durante más tiempo. Si el veterinario después sospecha de una infección específica, él o ella puede enviar la muestra almacenada.

Para algunas enfermedades, el veterinario debe obtener los títulos en muestras agudas y convalecientes. Si el veterinario almacenó una muestra aguda de sangre, él o ella debe enviarla al mismo tiempo que envía la muestra convaleciente, indica Datz. Esto reduce la variabilidad en los resultados de las pruebas, que sucede especialmente cuando las muestras se toman en diferentes momentos. Con estos títulos, se puede realizar un diagnóstico basado en la comparación de los resultados, revisando si existe un gran aumento de anticuerpos a medida que la enfermedad avanza.

Uso de los títulos para detectar una enfermedad aguda

Las muestras séricas a menudo son no reactivas para anticuerpos durante las fases agudas de la infección. Por ejemplo, cuando una garrapata transmite Rickettsia rickettsii, el organismo responsable de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, a un perro, pasa un tiempo antes de que haya un título de anticuerpos significativo, dice Breitschwerdt. La mayoría de perros con fiebre maculosa de las Montañas Rocosas no tiene anticuerpos circulantes para el organismo cuando un veterinario examina por primera vez los signos de la enfermedad. Si toma una muestra justo cuando los signos empiezan, el animal no ha tenido tiempo de desarrollar una respuesta de anticuerpos, y los resultados del título probablemente sean no reactivos.

“Cuanto más patogénico sea el agente infeccioso, más rápido ocurrirá la respuesta de los anticuerpos, y mayor será el título de anticuerpos para ese organismo en comparación con otros organismos”, indica Breitschwerdt. Por ejemplo, los perros infectados con R. rickettsii desarrollarán anticuerpos en cuestión de días, pasando de anticuerpos específicos no detectables en el organismo a títulos que superan 1:8192. Por el contrario, los perros infectados con Borrelia burgdorferi, la bacteria que causa la enfermedad de Lyme, no desarrollarán anticuerpos hasta cuatro a seis semanas después de que la garrapata haya transmitido la bacteria y los títulos pico pueden ocurrir meses después.

El problema es que muchas infecciones graves no se confirman porque los propietarios tienen que volver a llevar al paciente a consulta para extraer otra muestra, que luego tiene que ser enviada al laboratorio, todo lo que requiere un gasto adicional. Si la mascota está mejorando, el propietario podría no estar tan interesado en saber si la infección se debía realmente a la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.

Siempre que sea posible; sin embargo, es importante confirmar una infección aguda para saber lo que se trató en realidad. La confirmación también puede tener implicaciones de salud pública para los propietarios y sus familias. Algunas enfermedades, como la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas y la leptospirosis, pueden ser transmitidas a los seres humanos. Si un veterinario confirma que un perro estaba infectado con la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas o leptospirosis, él o ella tiene la obligación de informar a los clientes que ellos y sus hijos podrían estar en riesgo de infección, dice Breitschwerdt.

En el caso de la leptospirosis, la vía de infección es por exposición directa o indirecta a la orina de un animal infectado. Si se diagnostica leptospirosis en un perro, es importante que usted y su personal tengan cuidado al momento de manejar los fluidos del cuerpo del perro, especialmente su orina. El uso de guantes es indispensable cada vez que se manipula orina y camas sucias. Debe también considerar el uso de lentes de protección.

Uso de títulos para detectar una enfermedad crónica

El uso de serología para diagnosticar enfermedades crónicas es aún más complicado. Una razón es que algunos animales que han estado infectados durante meses o incluso años no tienen títulos de anticuerpos. Por ejemplo, los perros infectados con Babesia o especies de Leishmania puede estar abiertamente sanos, PCR positivo, pero carecen de anticuerpos detectables en contra del organismo pertinente. Por esta razón, muchos gobiernos exigen tanto una prueba de serología negativa como una prueba de PCR negativa antes de poder importar un animal.

A menudo ocurre una falta de anticuerpos en los casos de bartonelosis. Las investigaciones realizadas durante los últimos dos o tres años han demostrado que la mitad de perros infectados con especies de Bartonella no tienen anticuerpos circulantes. Además, la prueba de PCR a menudo no es lo suficientemente sensible para detectar la infección con una especie de Bartonella a menos que la muestra de sangre del paciente se enriquezca en un medio de cultivo líquido especialmente desarrollado (Bartonella alpha Proteobacteria Growth Medium, BAPGM – Medio de Crecimiento de Bartonella de clase Proteobacteria alfa) antes de realizar la prueba de PCR, comenta Breitschwerdt.

Otro ejemplo de las limitaciones del uso de títulos como una herramienta de diagnóstico se refiere a los casos de infecciones por especies de Leishmania en perros exportados a los Estados Unidos. Las mascotas que fueron llevadas a ese país por familias de militares que regresaban de sus bases en el Mediterráneo representan los casos más comunes. Establecido hace varios años como un estándar de cuidado, estos perros ahora están siendo evaluados para ver si han estado expuestos a Leishmania infantum mediante el uso de títulos de anticuerpos, pero muchos perros no desarrollan anticuerpos durante años después de haber estado expuestos al organismo, lo que hace este tipo de revisión ineficaz. Lo mismo parece ser verdad con los casos de babeisosis y bartonelosis.

Breitschwerdt y otros han pasado años investigando y tratando de educar a los veterinarios sobre el hallazgo de estas enfermedades en los animales cuando no hay anticuerpos presentes. “Esto es inquietante para los veterinarios, ya que, históricamente, la única herramienta de diagnóstico real que teníamos para muchas enfermedades infecciosas era la prueba de anticuerpos”, dice Breitschwerdt. “Ahora, encontrar evidencias de ADN en un animal enfermo sin el sistema inmunológico del animal en respuesta al organismo es un concepto relativamente nuevo”.

Sin un diagnóstico definitivo, los pacientes con infección crónica pueden no estar recibiendo el tratamiento apropiado. Eliminar las enfermedades infecciosas de la lista de diagnóstico diferencial con base sólo en el título de anticuerpos puede ser un error. “No siempre podemos descartar algunos de estos organismos basándonos únicamente en un título de anticuerpos negativo”, dice Breitschwerdt.

Una nota sobre las pruebas de PCR

El advenimiento de las pruebas de ADN utilizando una amplificación de la PCR ha permitido que los veterinarios confirmen una infección activa, dice Breitschwerdt. “La prueba de PCR es análoga a la obtención de ADN de una huella dactilar en la escena del crimen”, dice. “Puede confirmar el mismo día que el organismo está presente en una muestra obtenida del paciente. Sin embargo, la prueba de PCR tiene sus limitaciones, también, y no es 100 por ciento precisa para todos los pacientes o para todas las enfermedades infecciosas”.

En la mayoría de las enfermedades agudas, tales como anaplasomis, ehrlichiosis y leptospirosis, una prueba de PCR puede detectar el ADN del organismo, pero con muchas enfermedades crónicas, tales como babesiosis, bartonelosis y leishmaniasis, la prueba de PCR no puede detectar el organismo en un animal infectado. Esto no quiere decir que la PCR no sea un examen potencialmente útil para estas infecciones, sólo que cada prueba tiene sus limitaciones.

“La prueba de PCR puede ser la mejor herramienta de diagnóstico para detectar una aguja en un pajar, pero si sólo tiene una aguja y el pajar es demasiado grande, puede ser difícil encontrarla, lo que equivale a un resultado de PCR negativo en un paciente infectado”, indica Breitschwerdt. “Siempre que sea posible, es mejor hacer las dos pruebas, la de serología y de PCR.”

“La serología puede decirle todo tipo de información si hace las preguntas adecuadas y tiene las muestras correctas”, dice Hesse.

Conclusión

Los veterinarios suelen preguntar qué pruebas deben realizar cuando existe la sospecha de una infección. La respuesta es más de una. Siempre que sea posible, realice ambas, una prueba serológica para determinar si hubo exposición, y luego realice un cultivo, biopsia o prueba de PCR para confirmar que el paciente está, de hecho, infectado con ese organismo. La obtención de muestras antes del tratamiento mejora considerablemente la capacidad de un laboratorio de ayudar al veterinario en la obtención de un diagnóstico preciso.

Tal vez lo más importante, antes de realizar cualquier prueba, siempre es necesario hacer un examen físico completo y obtener una historia detallada del paciente, incluyendo las vacunas, los viajes y las actividades. La historia del animal junto con los signos clínicos dirán que pruebas pueden ser más beneficiosas. Los resultados de la prueba serológica, la prueba de PCR o de cualquier otra prueba de diagnóstico deben ser evaluados junto con los hallazgos físicos e históricos del paciente a fin de realizar un diagnóstico preciso. “Se debe mirar el panorama completo y no sólo una escena”, dice Hesse.

Ellen Jensen es una escritora y editora independiente en Lawrence, Kansas

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