Tendencias y buenas prácticas para los pacientes con insuficiencia renal aguda

Tendencias y buenas prácticas para los pacientes con insuficiencia renal aguda

Preguntas y respuestas con el internista veterinario Barrak Pressler de la Universidad de Purdue.

Su experiencia con el diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia renal aguda es muy amplia dada su posición como profesor asistente de medicina interna de pequeños animales en la Universidad de Purdue y su interés especial en las áreas de la enfermedad renal. ¿Puede describir algunas de las presentaciones más comunes en los perros y los gatos?

Pressler: En general, los pacientes con insuficiencia renal aguda están mucho más enfermos que los pacientes con enfermedad renal crónica con azotemia (es decir, insuficiencia renal crónica). Tanto los perros y los gatos suelen estar deshidratados de manera moderada y severa al momento del diagnóstico, y los dueños pueden hacer comentarios sobre un reciente aumento de la sed y la micción. Los perros suelen tener muchos más signos gastrointestinales (GI) severos (vómitos intensos, en particular) que los gatos, que con más frecuencia dejan de comer y se hacen menos sociables, según informan sus dueños. La anuria u oliguria es la presentación más temida para los pacientes con insuficiencia renal aguda en ambas especies, siendo los gatos más propensos a tener una disminución de la producción de orina que los perros.

Descartando causas: Según el Dr. Pressler, una historia minuciosa puede ayudar a descartar posibles toxinas y otras causas de insuficiencia renal aguda.

¿Estos pacientes a menudo presentan condiciones recurrentes de la patología?

Pressler: Muchos pacientes con insuficiencia renal aguda tienen otras enfermedades o condiciones diagnosticadas al momento de su presentación. Estas condiciones concurrentes pueden ser la causa de su insuficiencia renal aguda – por ejemplo, pancreatitis, insuficiencia cardiaca o hipoadrenocorticismo – o pueden ser consecuencias de las mismas condiciones que dieron lugar a daño renal como en el caso de coagulopatía intravascular diseminada (CID). Las condiciones concurrentes también pueden haberse desarrollado después de una insuficiencia renal en sí, como en el caso de un edema pulmonar, pancreatitis, shock hipovolémico o hipotensivo o pancreatitis. En general, los gatos parecen menos propensos a tener la mayoría de estas enfermedades concurrentes, sino, por el contrario, son más propensos a tener enfermedad renal por infiltración como linfoma o peritonitis infecciosa felina (FIP) u obstrucción ureteral como causa de su insuficiencia renal.

¿Cómo aborda el diagnóstico en casos de sospecha de insuficiencia renal aguda?

Pressler: La insuficiencia renal aguda, por definición, es al menos parcialmente reversible con una terapia agresiva. Por lo tanto, diagnosticar la causa subyacente de la enfermedad renal ofrece la mejor oportunidad de prevenir que el daño progrese a través de una terapia dirigida de soporte general agresivo. Naturalmente, siempre empiezo con una historia clínica y el examen físico minucioso. Nunca pregunto a los dueños si sus mascotas podrían haber ingerido cualquier toxina porque muchas personas no saben que algunas plantas y medicamentos comunes del hogar pueden causar enfermedad renal. En su lugar, realizo una lista de posibles toxinas con los propietarios y le pregunto de forma individual sobre los lirios, los AINE, las uvas, etc. Trato a todos los perros con insuficiencia renal aguda por leptospirosis mientras espero los resultados de los títulos en sangre, tanto por su prevalencia y por el riesgo zoonótico. Asimismo, realizo un cultivo de orina, independientemente de los resultados de sedimento de orina, en caso de que la insuficiencia renal se deba a la pielonefritis. Por último, siempre incluyo imágenes abdominales en mi evaluación diagnóstica de los pacientes con insuficiencia renal aguda con el fin de diagnosticar enfermedades de infiltración como el linfoma o FIP o para detectar las obstrucciones ureterales.

¿Cuáles son las preocupaciones más importantes en cuando al tratamiento cuando un perro presenta insuficiencia renal aguda?

Pressler: No se puede exagerar la importancia de corregir y monitorear constantemente el estado de la hidratación en cualquier paciente con insuficiencia renal aguda. Muchos pacientes están deshidratados al momento de la primera presentación. Se necesita el reemplazo agresivo de cualquier déficit de líquidos (por lo general en el transcurso de pocas horas) para normalizar el flujo sanguíneo renal; esto permite que la producción de orina, que desbloqueará las nefronas obstruidas por las células descamadas y dañadas, proporcione oxígeno a los túbulos lesionados y en curación, y mantenga el flujo sanguíneo a la médula renal, que es muy sensible a los daños hipoxémicos. Los pacientes con insuficiencia renal aguda deberán ser monitoreados cuidadosamente para asegurar que la tasa de líquidos por vía intravenosa sea suficiente como para mantener la hidratación. La reevaluación constante del peso corporal, la turgencia de la piel y la producción de orina a menudo conducen a ajustes en la tasa de fluido varias veces al día. También mido la presión venosa central, de ser posible, como una medida más objetiva del estado de hidratación.

¿Cómo difiere eso en los gatos?

Pressler: Los gatos con insuficiencia renal aguda no difieren de los perros en su necesidad de soporte agresivo de líquidos, aunque es probable que una leve sobrecarga de líquido resulte en una insuficiencia cardíaca y un edema pulmonar en comparación con los perros. Esto puede ser porque los gatos son más propensos a tener una enfermedad cardiaca oculta que los perros.

¿Usted tiene recomendaciones específicas para el manejo de los signos gastrointestinales secundarios observados con la insuficiencia renal (por ejemplo, inapetencia, úlceras gastrointestinales)?

Pressler: Cuando un paciente con enfermedad renal intrínseca presenta síntomas atribuibles al tracto GI – en otras palabras, vómitos – siempre debe tratar por presunción de úlceras gastrointestinales. Los bloqueadores orales H2, como la famotidina están disponibles sin prescripción médica, son bien tolerados y no son costosos. Si este tipo de medicamento no resuelve los signos clínicos observados, entonces por lo general vuelvo a examinar al paciente en busca de otras causas posibles antes de indicar otro fármaco. Si se necesita más medicamentos gastroprotectores, generalmente opto por un inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol y reservo el sucralfato para pacientes con hemorragia digestiva evidente, tal como el presentado por la hematemesis o melena.

¿La mirtazapina es útil en este ámbito?

Pressler: La inapetencia secundaria a las náuseas en pacientes urémicos es presumiblemente debido a que las toxinas urémicas estimulan la zona quimiorreceptora desencadenante y debido a úlceras gastrointestinales periféricas y enteritis. El mecanismo preciso por el cual la mirtazapina previene las náuseas se desconoce. Uno de los efectos en las personas parece ser la inhibición de los receptores de serotonina 5-HT3 en la zona quimiorreceptora desencadenante, así que creo que la mirtazapina podría, en teoría, ser beneficiosa para tratar la náusea asociada a la insuficiencia renal. Dicho esto, he tenido un éxito mixto en perros con enfermedad renal crónica, pero todavía creo que es apropiado probar si otros tratamientos no han tenido éxito. Me preocupa, sin embargo, la falta de estudios sobre este medicamento en los perros y gatos, ya que sabemos muy poco sobre los posibles efectos secundarios o interacciones con otros medicamentos. Por ejemplo, la mirtazapina se elimina principalmente en la orina en las personas, y se recomienda la reducción de dosis en pacientes con insuficiencia renal.

¿Podría describir cómo aborda la hipertensión en pacientes con insuficiencia renal aguda? ¿La presencia de hipertensión cambia la progresión del tratamiento?

Pressler: Para empezar, es necesario hacer hincapié en que la hipertensión es una consecuencia común de la insuficiencia renal, entonces la medición de la presión arterial debería ser una parte rutinaria de la evaluación inicial y de todas las nuevas evaluaciones en pacientes con enfermedad renal. La hipertensión persistente se asocia con una reducción de tiempo hasta la crisis urémica y la supervivencia reducida en los pacientes con enfermedad renal crónica. Por lo tanto, se recomienda el tratamiento con la esperanza de que la normalización de la presión arterial retrase el daño progresivo de la nefrona. En los perros, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) reducen la presión sanguínea, reducen la proteinuria y pueden proporcionar beneficios anti-inflamatorios y antifibróticos. Si la hipertensión persiste a pesar de una dosis máxima de IECA, entonces, agrego amlodipino. Siempre comienzo esta segunda droga con la menor dosis recomendada porque hay un efecto sinérgico, y se puede producir hipotensión.

En los gatos, el amlodipino es altamente eficaz en el tratamiento de la hipertensión en pacientes con enfermedad renal. Los IECA raramente son eficaces para reducir la presión sanguínea en los gatos, la proteinuria es mucho menos común y hay menos evidencia de alteración del sistema renina-angiotensina-aldosterona que presuntamente se beneficiarían de los IECA.

¿El uso de telmisartin parece prometedor para el tratamiento de la hipertensión?

Pressler: Los antagonistas de los receptores de angiotensina II, tales como el telmisartin o el losartán, son los antihipertensivos comúnmente más utilizados en las personas. Estos medicamentos inhiben directamente la acción de la angiotensina II, un vasoconstrictor potente, y puede proporcionar un bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona superior a los IECA. Estos medicamentos también previenen el fenómeno de escape de aldosterona observado con la terapia crónica con IECA, que se refiere al incremento de aldosterona para las concentraciones de pretratamiento. Por desgracia, estos medicamentos son relativamente costosos, las dosis en los pacientes veterinarios no han sido establecidas, y se desconoce cómo o si estos medicamentos alteran el pronóstico en perros con enfermedad renal crónica o glomerular. Creo que estos medicamentos finalmente se convertirán en una parte rutinaria de nuestra terapia de antiproteinuria, pero me gusta la idea de utilizarlos como antihipertensivos de primera línea hasta que se realicen estudios de seguridad y eficacia.

Por último, ¿tiene usted un protocolo específico para abordar el hiperparatiroidismo secundario renal?

Pressler: El primer paso en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario renal es la normalización de la concentración de fósforo sérico, ya que la hiperfosfatemia aumenta las concentraciones séricas de hormona paratiroidea (PTH). Esto se hace mejor a través de la transición a una dieta renal formulada. Si la concentración de fósforo sérico aún es alta o si está en el extremo superior del rango de referencia, entonces, se debe administrar un quelante oral de fosfato; normalmente utilizo hidróxido de aluminio en polvo y sin sabor. Sólo una vez que el fósforo haya alcanzado este objetivo puedo medir las concentraciones séricas de PTH en pacientes con enfermedad renal crónica con azotemia. Si la concentración es mayor, entonces es la causa más probable de la disminución de la producción de vitamina D por los riñones enfermos, se debe considerar calcitriol.

Específicamente, ¿cómo y cuándo se utiliza calcitriol?

Pressler: Personalmente considero calcitriol sólo en aquellos pacientes con enfermedad renal crónica en los que la concentración de PTH se incrementa a pesar de que la concentración sérica de fósforo está en la mitad inferior del rango de referencia. Sin embargo, siempre hago un equilibrio en la prescripción de calcitriol con una serie de otros factores, incluyendo si el propietario ha demostrado un buen cumplimiento con los medicamentos anteriores ya que el calcitriol tiene un bajo margen de seguridad y los errores en la administración pueden tener graves consecuencias. También considero la situación económica del propietario porque las visitas para medir las concentraciones séricas de PTH y calcio ionizado que permiten determinar la dosis adecuada pueden ser costosas. La última consideración es la tasa de progresión de la enfermedad en el paciente. Lamentablemente, hasta el momento no se ha determinado el verdadero beneficio de la administración de calcitriol a través de estudios prospectivos, de modo que la comunidad de nefrólogos veterinarios todavía no está unificada en cuanto al momento y la mejor forma de incorporar calcitriol en el manejo de pacientes con enfermedad renal crónica. Por ejemplo, los pacientes con concentraciones séricas normales de PTH todavía tienen alteraciones bioquímicas intracelulares compatibles con hiperparatiroidismo secundario renal. Sin embargo, aunque esto sugiere que el uso más temprano de calcitriol podría llegar a ser beneficioso, en opinión de la mayoría de nefrólogos, éste se ve limitado en este momento por las consideraciones de seguridad y costo que he mencionado antes.

Barrak Pressler, DVM, PhD, Diplomado por ACVIM, es profesor asistente de medicina interna de pequeños animales en la Universidad de Purdue en West Lafayette, Indiana, donde es el principal investigador en el Laboratorio de Nefrología Comparativa. Sus intereses principales de la ciencia básica y clínica son la nefrología y la urología veterinaria, en particular la patogénesis y la disfunción inmune de las enfermedades por autoanticuerpos y glomerulares. Ha publicado múltiples artículos de investigación en estos campos.

Entrevista publicada originalmente por DVM News Magazine – USA. Traducido al español por el Equipo de VetPraxis. Si desea ver el artículo original (disponible sólo en inglés) diríjase a este enlace.