Insuficiencia Renal Aguda: Prevención y Tratamiento Inicial

Insuficiencia Renal Aguda: Prevención y Tratamiento Inicial

Sergi Serrano LV DVM DipACVECC

Riñon con nefritis

La insuficiencia renal aguda normalmente está asociada a cambios severos en el parenquima renal, como es el caso de las nefritis, con inflamación a menudo severa.

Introducción

Hablamos de fallo renal o insuficiencia renal cuando el riñón no es capaz de concentrar o diluir la orina o de eliminar los productos del metabolismo produciéndose azotemia (incrementos en urea y creatinina).
El manejo del paciente con fallo renal incluye intentar restablecer la producción de orina y el tratamiento de la causa. La insuficiencia renal aguda (IRA) puede ser primaria, por causas que afectan primariamente al riñón, o secundaria por causas pre-renales o post-renales. Muchos problemas pueden confundirse con o predisponer a IRA, por ello es muy aconsejable tomar una historia completa, llevar a cabo un examen físico completo y obtener resultados analíticos tanto para el sistema urinario como generales.

Prevención

En pacientes hospitalizados, se deben tomar precauciones para evitar que desarrollen IRA, asegurando unos estados de hidratación y volemia adecuados en especial durante un periodo perianestésico y anestésico.
También deben evitarse siempre que sea posible los medicamentos nefrotóxicos (como los aminoglucósidos), especialmente cuando pueden coincidir con estados de hipotensión o hipovolemia. La furosemida, que se suele usar a menudo, no sólo es nefrotóxica sino que además aumenta la nefrotoxicidad de numerosos fármacos.

Procesos que predisponen especialmente a IRA incluyen sepsis, inflamación sistémica y síndrome hepato-renal (fallo renal secundario a hepatopatía severa).

Si bien los bloqueantes de canales del Calcio también han demostrado efectos renoprotectores, se cree que antagonizando los efectos vasoconstrictores de otros agentes, no se conoce lo bastante sobre dosis, efectos secundarios y riesgos para poder recomendar su uso rutinario.

Tratamiento

Basándose en la historia y los signos físicos, deben tratarse primero las alteraciones que supongan un mayor riesgo para la vida (trauma, hemorragia, hiperkalemia, acidosis severa, hipovolemia, deshidratación…). La IRA es una emergencia, y como tal debe ser tratada de forma inmediata y agresiva, pero razonada. Los objetivos del tratamiento son corregir las alteraciones en fluidos, electrolitos y ácido/base, alcanzar y mantener una presión sanguínea normal e instaurar o preservar la producción de orina.

Gato sistema coleccion orina cerrado

El uso de sistemas cerrados de colección de orina permite monitorizar de forma precisa la producción de orina y ajustar de ese modo la fluidoterapia.

Siempre que sea posible, introducir en la vejiga un catéter permanente utilizando técnica aséptica. Esto permitirá vaciar la vejiga y determinar la producción de orina. Como fluidoterapia, lo ideal es empezar con un cristaloide isotónico equilibrado. Si la insuficiencia renal está asociada a hipercalcemia (intoxicación por raticidas o neoplasias), el fluido de elección es el NaCl 0.9% para promover la calciuresis. La fluidoterapia debe mejorar la perfusión renal, iniciar la diuresis, favorecer la eliminación de sustancias nefrotóxicas y prevenir o resolver obstrucciones tubulares por detritus celulares.

Los fluidos también corrigen la deshidratación y expanden el espacio intravascular, con la mejora asociada de la perfusión sistémica. Como guía para determinar los requerimiento de fluidos necesarios para rehidratar a un animal, calcular el déficit de hidratación y multiplicarlo por el peso en kilos. Dividiendo entre 100, tenemos el volumen en litros necesario para rehidratar al paciente.

Si a la exploración física el paciente no parece deshidratado, es aconsejable asumir una deshidratación del 3-5%.

perro en fluidoterapia

La administración de fluidoterapia intravenosa es el primer paso y el aspecto más importante de la terapia de la insuficiencia renal agua

En un animal anúrico o oligúrico, independientemente de su estado de hidratación, administrar un bolo de 20 ml/Kg (perro) o 10 ml/Kg (gato) en 10 minutos mientras se monitoriza su capacidad para tolerar dicho volumen. Si no se restablece la producción de orina, repetir un bolo similar, y administrar el resto del déficit de volumen en un plazo de una a cuatro horas para asegurar una expansión de volumen adecuada. Tener cuidado en pacientes muy jóvenes, geriátricos, o con problemas cardíacos.

Si se ha conseguido establecer un flujo de orina, el déficit reestimado debe añadirse a las necesidades de mantenimiento y pérdidas durante las siguientes 24 horas. No seguir administrando fluidos si el paciente muestra algún signo de sobrecarga de fluidos. En estos casos, se deben suprimir los fluidos y optar por otros métodos para restablecer la producción de orina.

Si la IRA se debe a hipotensión, y una vez administrada una cantidad suficiente de cristaloides la presión no se ha normalizado, se pueden utilizar coloides sintéticos, plasma, sangre entera o albúmina. Esto permite incrementar o aumentar la presión oncótica y la presión arterial sistémica, mejorando el flujo renal.

Si la presión arterial sigue siendo anormalmente baja tras la adición de estos productos, añadir dopamina (5 – 10 g/kg/min hasta alcanzar el efecto deseado). En estos casos, hay que descartar la presencia de hipoadrenocorticismo, y tratarlo si esta presente.

Si la hipotensión es debida a insuficente contractilidad cardíaca y no a vasodilatación, el tratamiento de elección es dobutamina empezando a 5 g/kg/min en perros y a 1 g/kg/min en gatos (en los que no hay que superar los 4g/kg/min).

El objetivo final del tratamiento es expandir el volumen intravascular, solucionar los déficits de fluidos y normalizar tanto la presión arterial como la oncótica para iniciar una producción de orina de 1-2 ml/Kg/h sin sobrehidratar al paciente.

Una vez la volemia se ha normalizado y si la producción de orina es inferior a 0.25 ml/Kg/h, pueden utilizarse diuréticos. No hay que posponer su uso más allá de este punto, ya que las posibilidades de revertir una insuficiencia renal disminuyen con el paso del tiempo.

Si se sospecha de necrosis tubular aguda (generalmente asociada a causas pre-renales o tóxicas), y el animal no está sobrehidratado, hiperosmolar, con hemorragia activa, edema pulmonar o intersticial, el manitol es el diurético de elección. Entre sus beneficios teóricos están producir diuresis osmótica, “limpiar” los túbulos renales, reducir el edema celular y las lesiones de reperfusión debidas a radicales libres. La dosis es de 0.25 g/Kg en 5-10 minutos. Para mantener la diuresis, la dosis puede repetirse a los 30-40 minutos. No repetir el manitol si la producción de orina es menor a 1 ml/Kg/h en una hora después del bolo inicial. Tampoco debe usarse en infusión constante.

Si no hay respuesta al manitol (o no se dispone de éste), se puede utilizar furosemida. Administrarla a dosis de 1-2 mg/Kg en el perro o 1 mg/Kg en el gato IV, y puede ser seguida por una infusión constante de 0.1-0.2 mg/Kg/h (perro y gato respectivamente). Si no se ha visto respuesta en 30 minutos, se puede repetir el bolo una vez en el gato y una o dos veces en el perro (incrementando la dosis a 4 mg/Kg), en intervalos de una hora.

Si no se consigue establecer la producción de orina, el único modo de manejar el equilibrio de fluidos y electrolitos es mediante terapias de reemplazo renal (diálisis peritoneal, hemodiálisis, terapia de reemplazo renal contínuo).

Monitorización

Cualquier administración de fluidos debe ser monitorizada muy de cerca, e idealmente debería medirse la presión venosa central. Su valor normal es 0-5 cmH2O, un incremento de más de 4 cmH2O con una reducción lenta indica hipervolemia o insuficiencia cardíaca derecha, y requiere la reducción de los fluidos, que deben ser interrumpidos si la PVC alcanza los 13 cm H2O o aumenta más de 2 cm en un periodo de 10 minutos.

Otras formas de monitorizar para sobrehidratación incluyen los siguientes signos:

  • Temblor o exoftalmos (tardíos)
  • Quemosis (tardío), tos
  • Disnea (tardío), poliuria
  • Diarrea (tardío), depresión mental (tardío)
  • Ascitis (tardío), agitación
  • Descarga nasal serosa, taquipnea
  • Náusea y vómitos (tardío)
  • Taquicardia (seguida por bradicardia cuando hay sobrecarga severa)
  • Edema subcutáneo (especialmente en el corvejón y espacio intermandibular, tardío)
  • Edema pulmonar y “crujidos” (tardíos)

Para evaluar la eficacia del tratamiento, prevenir, identificar y tratar cualquier complicación, deben monitorizarse durante todo el proceso los siguientes parámetros:

  • Creatinina, urea o ambos (diariamente)
  • Volumen de orina (cada 1-8 horas) junto con densidad urinaria
  • Sedimento urinario (cada 48 horas en casos de necrosis tubular aguda)
  • Peso (cada 8-24 horas para valorar ganancias o pérdidas en peso)
  • Electrolitos, especialmente potasio (cada 4-24 horas)
  • Gases arteriales venosos o CO2 total (cada 6-24 horas)
  • Calcular el anion gap
  • Ratio proteina:creatinina en orina (cada 72 horas), tiene valor pronóstico.

Producción de orina

Orina en pipi pad

La insuficencia renal aguda oligúrica o anúrica es siempre más grave que cuando hay poliuria, y en ese caso restaurar una producción de orina adecuada es imprescindible para supercar la enfermedad.

La producción de orina en un animal con fluidoterapia debe ser 0.5 a 2 ml/Kg/h. Se puede medir recogiendo la orina, usando una jaula metabólica, por sondaje intermitente o permanente, o usando empapadores pesados previamente.

En animales sondados, el uso de antibióticos sistémicos debería ser evitado excepto para el tratamiento de una infección ya existente. La orina se cultiva a las 72 horas, o antes si está indicado. La sonda debe ser retirada lo antes posible, y la orina se cultiva en ese momento.
Pesar al animal varias veces al día también permite estimar la producción de orina, aunque hay que considerar una pérdida de peso estimada de 0.1-0.3 kg de peso por cada 1000 Kcal de energía en un animal anoréxico.

Una vez se ha establecido producción urinaria, independientemente del problema de fondo, las necesidades de fluidos se calculan de la siguiente manera:

  • Dividir el día en seis intervalos de 4 horas, cuatro intervalos de 6 horas o tres intervalos de 8 horas.
  • Determinar la orina producida durante cada intervalo, y añadirla a las “pérdidas” para ese periodo.
  • Determinar pérdidas en vómitos, diarrea o saliva para el mismo intervalo.
  • Determinar las pérdidas constantes, 20 ml/Kg/día, y añadir un 10% a los requerimientos normales diarios por cada grado Centígrado que la temperatura supere los 38.5ºC. Dividir el volumen obtenido entre 6, 4 o 3, dependiendo del intervalo seleccionado.

La producción urinaria dependerá fundamentalmente del problema de fondo. El objetivo en cualquier caso es mantener como mínimo 0.5-2 ml/Kg/h. No obstante, si hay pérdida de la capacidad de concentrar la orina (por ejemplo, lesión tubular renal o cistitis/pielonefritis por E.Coli), la producción de orina puede ser extremadamente alta (hasta 25-40 ml/Kg/h!!). De ahí la importancia de medir la producción de orina y ajustar la fluidoterapia en consecuencia. Si la producción de orina decrece, evaluar posibles pérdidas en terceros espacios.

La fluidoterapia debe retirarse gradualmente una vez la hidratación y la producción urinaria se han normalizado, el equilibrio de “ins-and-outs” se ha alcanzado, los valores de urea y creatinina son normales (o se han estabilizado) y el paciente está comiendo y bebiendo. Reducir los fluidos un 25-50% al día, o si se deben reducir de forma más rápida, un 5% cada hora.

En presencia de poliuria severa que impide que el paciente mantenga una ingesta suficiente de fluidos, se puede considerar la colocación de un tubo de esofagostomía o gastrostomía para la administración de fluidos por parte del propietario. Es una solución más fácil de llevar a cabo que la fluidoterapia subcutánea, más efectiva, y que puede utilizarse durante años.