Pioderma en el Canino Part. III: Piodermas Profundas

Pioderma en el Canino Part. III: Piodermas Profundas

Captura de pantalla 2014-11-18 a las 16.39.30Las piodermas profundas son menos frecuentes que las superficiales, más fáciles de diagnosticar clínicamente, pero más difíciles de controlar. Como todas las piodermas en el canino, generalmente existe alguna causa subyacente, tales como demodicosis, alergias, endocrinopatías, enfermedades metabólicas, inmunodeficiencias y traumas.

a. Foliculitis y furunculosis bacteriana profunda b. Foliculitis piotraumática
c. Pioderma profunda del pastor alemán
d. Piodermas profundas localizadas

    – Foliculitis/furunculosis del hocico y del mentón
    – Pioderma del punto de presión (pioderma de los callos)
    – Foliculitis y furunculosis podal ( pododermatitis o pioderma interdigital)

 

a. Foliculitis y furunculosis bacteriana profunda

Captura de pantalla 2014-11-18 a las 16.48.13Afecta la porción distal del folículo piloso, comprometiendo dermis y/o subcutáneo.

Muchas veces se originan de una foliculitis superficial preexistente. Si la inflamación del folículo avanza hacia la porción distal, la ruptura del folículo puede llevar a una reacción a cuerpo extraño, por la liberación de queratina y a una furunculosis con una reacción dérmica piogranulomatosa. Esto puede llevar a una destrucción del folículo piloso y sus anexos, que son reemplazados por tejido fibroso, resultando en una alopecia irreversible.

Puede producirse una celulitis que se caracteriza por una inflamación difusa con diseminación de pus a través de los planos tisulares, afectando dermis y subcutáneo. Al igual que en el caso de la foliculitis superficial, la foliculitis bacteriana profunda se desencadena por factores predisponentes o enfermedades subyacentes. Una de las causas más frecuentes de foliculitis profunda, especialmente en perros menores de 18 meses, es la demodicosis.

Alteraciones de la inmunidad por causa de hipotiroidismo o de hiperadrenocorticismo, natural o iatrogénico, son factores subyacentes frecuentes en perros adultos. El principal patógeno es el Staphylococcus pseudointermedius, sin embargo, frecuentemente se pueden aislar bacterias gram negativas como Proteus sp. Pseudomonas sp. y Escherichia coli.

Pústulas grandes, nódulos y bullas hemorrágicas en el abdomen ventral de un perro con foliculitis y furunculosis

Pústulas grandes, nódulos y bullas hemorrágicas en el abdomen ventral de un perro con foliculitis y furunculosis

Ocasionalmente, un trauma folicular directo puede ocasionar una furunculosis debido a la implantación traumática de trozos pilosos fuera del folículo, en la dermis que lo rodea. Es frecuente la furunculosis traumática causada al rasurar el perro “a contrapelo” o al cepillarlo con demasiada agresividad. También es posible que el perro se ocasione una furunculosis traumática autoinducida por excesivo lamido, en el caso de la dermatitis acral por lamido, por ejemplo. Otro caso de furunculosis traumática localizada es el pioderma del callo, en el cual la presión aplicada en las prominencias óseas por el apoyo en superficies duras, puede iniciar una ruptura folicular.

Al igual que en el caso de la foliculitis superficial, las pústulas se centran alrededor de los folículos pilosos, sin embargo, las pústulas de la foliculitis/furunculosis profunda tienden a ser más grandes.

Se pueden observar nódulos firmes, fístulas drenantes y, en algunos casos, el pus, que puede ser blanquecino a amarillo grisáceo, puede tornarse rosado o rojo, indicando hemorragia por un daño dérmico más profundo. Puede haber zonas con necrosis de la superficie y alopecia de diferentes grados, que son más evidentes en perros de pelo corto. En casos crónicos, se va a producir hiperpigmentación y liquenificación que, al igual que en el caso del pioderma superficial, pueden enmascarar las lesiones primarias. Una lesión muy típica del pioderma profundo en los perros son las bullas hemorrágicas, que son placas o nódulos, levemente solevantados, con un color que varía de rojo a azul oscuro o violeta. La técnica de la diascopía, que consiste en aplicar un portaobjeto de vidrio sobre la lesión, demuestra que se trata de hemorragia (la lesión no se blanquea con la presión del vidrio).

Foliculitis y furunculosis extensa profunda en un bull terrier. Se observan nódulos, furúnculos y alopecia.

Foliculitis y furunculosis extensa profunda en un bull terrier. Se observan nódulos, furúnculos y alopecia.

Lo dicho hasta el momento sobre foliculitis/ furunculosis profunda se aplica a todos los subtipos de pioderma profundo que veremos a continuación. Solamente se mostrarán por separado con el objeto de indicar algunos aspectos propios o distintivos que los caractericen.

b. Foliculitis piotraumática:

Es una pioderma profunda focal o multifocal, que imita clínicamente las lesiones observadas en la dermatitis piotraumática que, como se indicó anteriormente, es una seudopioderma o pioderma de superficie. La patogénesis exacta no se conoce. En un comienzo se hipotetizó que se trataba de una pioderma profunda que se producía secundariamente a una dermatitis piotraumática preexistente. Sin embargo, lo más probable es que se trate de un síndrome que comienza con áreas focales de pioderma profunda, pruriginosas y dolorosas, que por autotraumatismo, generan lesiones en la superficie que se semejan clínicamente a la dermatitis piotraumática, sin que exista aparentemente, una pioderma superficial preexistente. Se sospecha de un componente genético, por la mayor incidencia de presentación en el retriever dorado y el san bernardo. También se presenta con cierta frecuencia en el boyero de Berna, el terranova y el labrador retriever. Es posible que las alergias constituyan un factor de riesgo adicional y las recurrencias son frecuentes. Las lesiones de la foliculitis piotraumática son muy similares a las de la dermatitis piotraumática. A continuación se presenta una tabla con los principales criterios de diferenciación entre ambas piodermas.

Principales diferencias entre la Dermatitis Piotraumática y la Foliculitis Piotraumática
Dermatitis piotraumática (seudopioderma o pioderma de superficie) Foliculitis piotraumática (Pioderma profunda)
Mayor frecuencia en región lumbosacra y muslos (pulgas) Generalmente en mejillas y cuello
Lesiones generalmente solitarias con bordes bien delimitados, sin lesiones satelitales En general en sitios múltiples. Existen lesiones satelitales en la periferia de la lesión primaria
Mayor riesgo en razas de pelo largo, con un submanto denso, como el pastor alemán, retriever dorado, collie, san bernardo y otros. Causada por autotraumatismo debido a una causa alérgica subyacente. Posible componente hereditario por marcada predilección racial del labrador dorado. Alergias, factor de riesgo adicional.
Buena respuesta clínica al tratamiento tópico y al control de factores predisponentes. Mala respuesta a terapia tópica, frecuentes recidivas con terapia sistémica, a veces incluso con control de factores predisponentes.
Captura de pantalla 2014-11-18 a las 17.44.36Dermatitis piotraumática en el muslo de un labrador dorado causado por alergia a las pulgas. Observar bordes bien delimitados. Captura de pantalla 2014-11-18 a las 17.46.05Foliculitis piotraumática en la mejilla de un mestizo de labrador dorado. Se aprecia lesión exudativa, de mayor profundidad, con lesiones satelitales.

Importante. Diferenciar una dermatitis piotraumática de una foliculitis piotraumática porque pueden ser muy similares clínicamente y el tratamiento y pronóstico son diferentes.

c. Pioderma profunda del pastor alemán (foliculitis, furunculosis y celulitis del pastor alemán)

Se trata de una infección bacteriana profunda, muy agresiva, que afecta principalmente al pastor alemán y a sus cruzas. Se han descrito lesiones similares en el dálmata y el bull terrier. Se ha documentado una predisposición familiar y sugerido una herencia de tipo autosómica recesiva, aunque algunos estudios han documentado una posible alteración inmunológica célulomediada.

Esta anomalía afectaría a los linfocitos B y T y sería la causa de una respuesta exagerada en estos perros a los estímulos alergénicos. En algunos perros se ha podido identificar una causa alérgica subyacente, como la atopia y/o la alergia alimentaria. Sin embargo, el patrón de distribución del pioderma del pastor alemán es compatible con la dermatitis alérgica a las pulgas y algunos autores sugieren que la alergia a pulgas podría ser un factor desencadenante importante en el inicio y recurrencia de este síndrome. En algunos casos se ha diagnosticado hipotiroidismo en estos perros y también se ha sugerido que la ehrlichiosis podría estar asociada con el pioderma del ovejero alemán. En muchos casos, se considera una patología idiopática, sin causa conocida (Denerolle et al 1998). Las lesiones suelen aparecer en forma predominante en la parte lateral de los muslos, el lomo, la grupa y ventral del abdomen. En casos más crónicos, las lesiones pueden generalizarse y afectar el resto del cuerpo. Los hallazgos clínicos consisten en pápulas y pústulas eritematosas, que rápidamente progresan a furúnculos con tractos fistulosos que forman placas confluentes de tejido ulcerado, erosionado y necrótico. En algunos casos se puede producir una celulitis. Con la cronicidad puede aparecer hiperpigmentación, alopecia y formación de tejido cicatrizal. Muchas veces, el pelo apelmazado y las costras dificultan al propietario identificar las lesiones y suele ser una sorpresa para ellos cuando el médico veterinario las evidencia al rasurar al perro. Es frecuente que exista una linfoadenopatía, aunque los perros no suelen presentar signos sistémicos. Solo ocasionalmente se ha reportado anorexia, decaimiento y pirexia. La bacteria aislada más frecuentemente es el Staphylococcus pseudointermedius, el cual puede estar en combinación con otras bacterias como estreptococos hemolíticos, Proteus mirabilis o Corynebacterium sp. El principal diagnóstico diferencial es la pioderma profunda, secundaria a demodicosis.

Ocasionalmente, infecciones con bacterias anaerobias y micosis profundas o subcutáneas pueden manifestarse de manera similar a la pioderma del pastor alemán.

Pioderma del pastor alemán. Observar la distribución de lesiones en muslo y grupa, compatible con la dermatitis alérgica a pulgas.

Pioderma del pastor alemán. Observar la distribución de lesiones en muslo y grupa, compatible con la dermatitis alérgica a pulgas.

Vista ampliada de las lesiones de la foto anterior: región lateral del muslo con tejido desvitalizado, costras, úlceras y tractos drenantes.

Vista ampliada de las lesiones de la foto anterior: región lateral del muslo con tejido desvitalizado, costras, úlceras y tractos drenantes.

Placas confluentes infectadas en un perro con pioderma del pastor alemán.

Placas confluentes infectadas en un perro con pioderma del pastor alemán.

Caso crónico de pioderma del pastor alemán con alopecia en la grupa, hiperpigmentación y tejido cicatrizal.

Caso crónico de pioderma del pastor alemán con alopecia en la grupa, hiperpigmentación y tejido cicatrizal.

d. Piodermas profundas localizadas

  • Foliculitis/furunculosis del hocico y del mentón

Posible predisposición hereditaria, afecta a perros jóvenes de razas de pelo corto, como bulldog inglés, boxer, doberman pinscher, weimaraner, mastiff, rottweiler y gran danés. Se hipotetiza que se originaría por acción traumática, al frotar el cachorro el hocico y el mentón sobre superficies duras, lo que produciría foliculitis y furunculosis profunda.

Foliculitis/furunculosis del hocico y mentón en un perro boxer

Foliculitis/furunculosis del hocico y mentón en un perro boxer

Si bien la presentación clínica es bastante típica, ocasionalmente puede ser necesario diferenciar este cuadro de la demodicosis localizada y de la celulitis juvenil. En ocasiones, la dermatofitosis puede ser un diagnóstico diferencial adicional. El raspado profundo,el cultivo fúngico,la ausencia de signos clínicos sistémicos y la respuesta al tratamiento, confirma el diagnóstico. El tratamiento es a base de champús antibacterianos y geles(peróxido de benzoilo) y aplicación local de ungüento de mupirocina 2%. Puede ser necesaria, en algunos casos, una terapia con corticoides tópicos, como el valerato de betametasona, aplicado 3 o 4 veces al día, para reducir la inflamación folicular y luego ir disminuyendo gradualmente la frecuencia de aplicación hasta la interrupción completa. En casos muy avanzados se requiere el uso de antibióticos orales (ver tratamiento piodermas) y, en ocasiones, el uso de retinoides sintéticos puede ser efectivo.

  • Pioderma de los puntos de presión o de los callos.
Pioderma del callo

Pioderma del callo

Están predispuestas las razas grandes y gigantes y se produce por el trauma debido a la presión continua de las prominencias óseas sobre superficies duras,con la consiguente ruptura folicular, reacción piogranulomatosa a cuerpo extraño e infección bacteriana secundaria. Es necesario limpiar y rasurar la zona afectada y dar antibióticos por 6 a 8 semanas, dos más allá de curación visible de lesiones. La escisión quirúrgica generalmente trae complicaciones secundarias. Existen en el mercado, o se pueden fabricar en forma artesanal, acolchados protectores que amortiguan la zona. El pronóstico es reservado, si no se soluciona el factor predisponente.

  • Foliculitis y furunculosis podal (pododermatitis o pioderma interdigital)
Inflamación crónica y pioderma profundo con furunculosis en un caso de pododemodicosis

Inflamación crónica y pioderma profundo con furunculosis en un caso de pododemodicosis

Patología multifactorial que afecta las áreas digitales e interdigitales de los pies. Existen muchas causas primarias que pueden producir pododermatitis con pioderma profundo. Las alergias (atópica y alimentaria)son frecuente causa de pododermatitis que, debido al autotraumatismo, pueden llegar a producir una pioderma profunda. En algunas razas de pelo corto y pelos duros y tiesos como el bulldog inglés,el bull terrier y el bóxer existiría una predisposición a formar quistes interdigitales y/o plantares, que Hilton (2011) denomina sindrome quístico interdigital o furunculosis interdigital. El microtrauma sería la causa primaria y otros factores incluyen el peso corporal (perros mayores de 30 kgs estarían predispuestos) y otras formas de dermatitis que lleven a ruptura folicular(Duclos et al 2008). La queratina libre produciría granulomas estériles que se infectarían secundariamente.El trauma también puede ser un factor que contribuya a causar lesiones interdigitales en la superficie palmar de las patas y, en esos casos, pueden existir infecciones con bacterias atípicas como Actinomyces y Nocardia sp.

Además de las alergias, el trauma y los factores anatómicos,las endocrinopatías, como el hipotiroidismo y la enfermedad de Cushing también pueden predisponer a la foliculitis y furunculosis podal. Una de las causas más frecuentes de pododermatitis es la demodicosis y se habla, entonces, de pododemodicosis.

Es muy importante saber reconocer las pododermatitis y tratarlas precozmente y eficazmente ya que las furunculosis podales estan frecuentemente asociadas a exacerbaciones y recidivas. Para ello es indispensable identificar el factor subyacente y tratarlo. La terapia con antibióticos sistémicos debe ser bastante prologada (ver terapia pioderma profundo) y en algunos casos se recomienda tratar con antibióticos a pulso.

Es recomendable realizar pediluvios (remojos de los pies afectados) durante 10 a 15 minutos, usando antisépticos como el peróxido de benzoilo, la povidona yodada, el permanganato de potasio y la clorhexidina. El sulfato de magnesio sobresaturado (2 cucharadas soperas en 250 ml de agua calentada) a mostrado ser bastante eficaz.

Tractos drenantes interdigitales en una pododermatitis linfoplasmocitaria en un boxer. El perro respondió a una terapia inmunoreguladora con prednisona y ciclosporina.

Tractos drenantes interdigitales en una pododermatitis linfoplasmocitaria en un boxer. El perro respondió a una terapia inmunoreguladora con prednisona y ciclosporina.

Sin embargo, una vez excluidas las causas conocidas de pododermatitis, existiría una subpoblación de perros con pododermatitis, de etiología no definida o idiopática, que generalmente tiene un pronóstico reservado a malo.Muchos de estos perros no responden adecuadamente a la terapia de antibióticos y, en cambio , las lesiones suelen responder a terapia antiinflamatoria e inmunoreguladora con glucocorticoides o ciclosporina. La presencia a nivel histopatológico, en estos casos, de infiltrados perivasculares de linfocitos y plasmocitos a llevado a que se denomine a esta forma de presentación: pododermatitis linfoplasmocitaria que responde a inmunomoduladores (Breathnach et al 2005), entidad que aun no estaría bien definida en términos de patogénesis.

Vista plantar del perro anterior mostrando la intensa inflamación, exudación y lesiones ulcerativas.

Vista plantar del perro anterior mostrando la intensa inflamación, exudación y lesiones ulcerativas.

La formación de tejido cicatrizal fibroso es frecuente, si el tratamiento no fue realizado a tiempo, y esto puede perpetuar las lesiones, dificultando la difusion in situ de los antibióticos. Existen publicaciones que recomiendan, en estos casos, medidas bastante drásticas como el uso de laser de dióxido de carbono para remover quirúrgicamente las lesiones (Duclos et al, 2008); También se ha recomendado la podoplastía de fusión (Swaim et al, 1991), que elimina todos los tejidos afectados y se completa con la fusión de los dedos.

Importante: El diagnóstico de la pioderma debe dirigirse hacia la identificación y control de las causas subyacentes o predisponentes.

Ya comentamos anteriormente que, en el perro, son muy raros los casos de piodermas primarias y que, en general, las piodermas son secundarias a patologías subyacentes (alergias, ectoparásitos, endocrinopatías, autoinmunes, distrofias foliculares, etc), o el resultado de factores predisponentes como los pliegues cutáneos.

En relación a los exámenes complementarios, la citología es primordial, mucho más importante, al inicio, que el cultivo y antibiograma. Ésto, porque el agente causal de la mayoría de las piodermas en caninos es el Staphylococcus pseudointermedius, sensible habitualmente a muchos antibióticos, por lo que, en piodermas no complicados, no suele ser necesario realizar un cultivo y antibiograma. La citología nos permite determinar si se trata de una pioderma aguda o crónica y si hay bacilos, además de cocos, en el frotis.Los bacilos suelen ser gram negativos como E. coli, Pseudomonas o Proteus y complicar la respuesta a la terapia. Por ello, si se observan bacilos en el frotis, puede estar indicado el realizar un cultivo y antibiograma, al igual que en casos crónicos o recidivantes. La presencia de eosinófilos en el frotis, puede ser indicativo de un cuadro ectoparasitario o una hipersensibilidad a picadura de insectos. La presencia de Malassezia, además de bacterias en el frotis, es una información relevante para la terapia. En algunos casos, la identificación en el frotis de pústulas, de neutrófilos no degenerados y de células acantolíticas puede ser diagnóstico de un pénfigo. Existen algunas patologías cutáneas que se clasificaban antes como piodermas y que actualmente se sabe que tienen una base inmunomediada. Entre ellas tenemos por ejemplo, la celulitis juvenil y el piogranuloma estéril. Clínicamente estas patologías se ven como piodermas, sin embargo, en la citología, es posible evidenciar la presencia de neutrófilos no degenerados, macrófagos y ausencia de microorganismos fagocitados, en lo que se denomina pus estéril.

Importante: La citología es el examen complementario de mayor importancia en el diagnóstico de la pioderma en el perro. El cultivo y antibiograma pueden ser necesarios en casos crónicos, recidivantes o cuando la citología indica la presencia de bacilos gran negativos.